اندازه بازار مصرف دارو در ایران
امیر هاشمی.مدیر مارکت‌اکسس گروه کوبل‌دارو
-در ماه ها و سال های گذشته ادعاهایی از سوی برخی افراد و نهادهای خارج از حوزه بهداشت و درمان طرح شده مبنی بر اینکه چرا سرانه 30دلاری دارو در چهار دهه قبل امروز بیش از دو برابر شده است؟
-در دوران مختلف مدیریت سازمان غذا و دارو و سیاست گذاری کلان حوزه دارو نیز این مسئله که رشد بازار دارو در هر سال باید در چه حد کنترل شود مطرح بوده است. آمار تکراری 97 درصد تولید داخل و سه درصد واردات هم که نیازی به یادآوری مجدد ندارد!
-یک جست وجوی ساده در اینترنت شما را به اظهارنظرهای افرادی راهنمایی می کند که بدون اینکه نیازی به ارائه شواهد و مدارک داشته باشند، معتقد ند ایران بیشترین مصرف دارو در جهان را دارد و ایرانی ها زیاد دارو مصرف می کنند.
اینها بهانه ای شد برای اینکه یک بار از ابعاد مختلف به این سؤال بپردازم که <<چه عواملی تعیین می کنند که بازار دارو چطور و به چه میزان رشد کند؟>>. در این نوشته سعی می کنم به این سؤال با درنظرگرفتن ابعاد مختلف پاسخ دهم هرچند این مقاله در یک تا دو روز نوشته می شود و قطعا محدودیت های خود را خواهد داشت. نکته بسیار مهم که بر نحوه پاسخ دهی به سؤال فوق اثرگذار است، این است که از دید چه گروهی به موضوع نگاه کنیم؛ زیرا لزوما هم راستایی بین پیش فرض های ذی نفعان مختلف بازار برای پاسخ به این سؤال وجود ندارد. تولید کننده و واردکننده باید به دنبال رشد حداکثری اندازه بازار باشند و بیمه و وزارت بهداشت که همواره نگران بودجه محدود خود هستند باید نقش مهارکننده داشته باشند. البته این را هم بگویم که به شکل خیلی عجیبی گاهی اوقات شاهدیم برخی افراد متولی تولید، موضوع مهار رشد بازار را طرح می کنند. اما با وجود اینکه این نوشته قرار است در ویژه نامه صنعت دارو منتشر شود که مخاطبانش (به غیر از آن موارد عجیب) قاعدتا باید نگاه توسعه گرایانه به بازار داشته باشند من سعی می کنم از دید سلامت و بیماران به موضوع نگاه کنم. دیدگاهی که مدت هاست در تحلیل ها محلی از اعراب ندارد.
روند وضعیت اقتصادی- اجتماعی کشور
ما یک کشور 83میلیون نفری هستیم؛ جزء کشورهای در حال توسعه اما هنوز درگیر موانع رشد اقتصادی. تولید ناخالص داخلی سرانه ما حدود پنج هزارو 600 دلار است؛ یعنی بین کشورهای با درآمد متوسط. در سال هایی رشد اقتصادی نسبتا خوبی داشته ایم و در سال هایی نیز به دلیل تحریم های خارجی و مشکلات داخلی با افت شدید درآمد و کم شدن ثروت مردم مواجه بوده ایم اما به صورت کلی می توان ادعا کرد قدرت خرید مردم روندی رو به بهبود داشته است و حداقل در مورد دارو مجموعه عوامل محیطی و سیاست های اجراشده در کشور فارغ از درست یا غلط بودن آنها این کالا را برای مردم قابل خرید یا Affordable کرده است. با این حال توسعه علمی، رشد فزاینده باسوادی، افزایش سریع سطح دسترسی به اینترنت، بهبود آگاهی های اجتماعی و بالارفتن انتظارات مردم یا حداقل بخش قابل توجهی از جمعیت برای دسترسی به دستاوردهای جهانی در بازارهای مختلف از اتفاقات خوب و البته چالش برانگیز دهه های گذشته بوده است. برای مثال در شاخص توسعه انسانی ایران در چهار دهه گذشته موفقیت های چشمگیری داشته است. از طرفی دیگر رشد اقتصادی و اجتماعی دهه های اخیر نیز به صورت متوازن اتفاق نیفتاده است. در واقع نیاز بخش های مختلف جامعه نیز به طور یکسان تغییر نداشته اند. در بخش دارو تبعات این روند تحولات در کشور، بروز چند پدیده است:
-آگاهی های اجتماعی درباره سلامتی، تشخیص بیماری ها و در نهایت درمان
-انتظار مردم از دولت برای حمایت مالی از آنها هنگام تهیه دارو و خدمات سلامت
-انتظار بخشی از جامعه به دسترسی به داروهای خارجی از شرکت های معتبر
-توسعه بازار مکمل ها و محصولات Life style
-تقاضا برای داروهای جدید خارج از فهرست (حتی بدون انتظار پوشش بیمه ای) توسط بخشی از جامعه که توان پرداخت از جیب دارند
-تقاضا برای دسترسی به اشکال دارویی راحت تر ولی گران تر مانند Pen در مقایسه با ویال، یا اشکال خوراکی در مقایسه با تزریقی در مورد برخی داروها
در هرکدام از موارد بالا یا دولت امکان پاسخگویی به نیارهای فوق را دارد یا مردم از طریق بازارهای غیررسمی به آن نیازها پاسخ خواهند داد که هر کدام چالش های خود را دارد.
روند خصوصیات جمعیتی-اپیدمیولوژیک کشور
در دهه های اخیر روند شیوع بیماری های واگیر کاهشی بوده است و مرگ ومیر ناشی از این بیماری ها نیز همین طور. در مقابل روند بیماری های غیرواگیر و مزمن افزایش قابل توجهی داشته اند. بر اساس گزارش های مؤسسسه IHME 80 درصد از مرگ های ایران در سال 2016 ناشی از بیماری های غیرواگیر بوده که نسبت به آمار حدودا 50درصدی سال 1990 روندی افزایشی داشته است. این موضوع دلایل زیادی دارد؛ از تغییر سبک زندگی و سایر عوامل محیطی گرفته تا تغییرات الگوی جمعیت. از سال 1360 تاکنون درصد جمعیت بالای 65 سال از سه درصد به 5.7 درصد رسیده است و پیش بینی می شود 20 سال آینده بیش از 13.5 درصد از جمعیت کشور کهنسال باشند. البته مصرف دارو فقط مختص جمعیت بالای 65 سال نیست بلکه عملا جمعیت بالای 50 سال مستعد بیماری های مزمن مانند دیابت و فشار خون و بیماری های قلبی- عروقی، بیماری های تنفسی و سرطان ها هستند که از زمان تشخیص تا آخر عمر نیازمند مراقبت درمانی و مصرف دارو هستند. این یعنی انتظار ما این است که نیاز به مصرف دارو در دهه های گذشته افزایشی بوده و در آینده شتاب بیشتری نیز
داشته باشد.
موضوع دیگر بهبود امید زندگی ایرانیان در دهه های گذشته است که حدود 20 سال افزایش داشته است. نکته جالب اینجاست که هم دسترسی بیشتر به دارو و خدمات سلامت یکی از عوامل مهم بهبود امید زندگی بوده و هم خود این افزایش امید زندگی منجر به مصرف بیشتر دارو و خدمات سلامت شده است. تبعات این تغییرات این بوده است که ما هر سال تعداد بیماران مزمن بیشتری داشته ایم و خواهیم داشت که هر کدام از لحظه تشخیص نیازمند دریافت دارو و خدمات سلامت تا آخر عمر هستند؛ یعنی مصرف بیشتر و بیشتر دارو.
پیشرفت های حوزه بهداشت و درمان در دنیا و ایران
بررسی داروهای موجود و در دسترس در دهه های قبل و مقایسه آنها با داروهای فعلی نشان می دهد در این سال ها داروهای اثربخش و ایمن زیادی در دنیا کشف و تولید شده اند که تأثیر بسزایی بر سلامت جامعه داشته اند. حفظ سرانه دلاری تنها از طریق جلوگیری از دسترسی بیماران به داروهای جدید و مؤثرتر می توانسته ممکن باشد که البته این سیاست نیز تا حدودی با کنترل فهرست دارویی کشور و بستن لیست بیمه پایه برای داروهای جدید انجام شده است اما به هرحال داروهایی نیز در دسترس بیماران قرار گرفته اند که 40 سال قبل حتی وجود خارجی نداشته اند. بسیاری از بیماری های نادر که در دهه های قبل هیچ درمانی در دنیا نداشتند، امروز یک یا چند گزینه درمانی تأییدشده دارند که برخی از آنها در دسترس بیماران ایرانی نیز قرار گرفته است. طبق گزارش FDA آمریکا، از سال 1983 تا 2017 داروهایی برای بیش از 600 اندیکاسیون بیماری نادر تأییدیه این سازمان را دریافت کرده و به بازار دنیا عرضه شده اند. آیا امکان این وجود داشته و دارد که به بهانه حفظ سرانه دارویی در کشور در سطح 50 سال قبل، از دسترسی بیماران به داروهای این چنینی جلوگیری کنیم؟
از طرف دیگر پیشرفت های پزشکی در کشور در کنار افزایش آگاهی مردم موجب تشخیص بهتر بیماری ها شده است. این موضوع در مورد بیماری های نادر بسیار واضح تر است. بسیاری از این بیماری ها در دهه های قبل تشخیص داده نمی شدند و بیماران به دلایلی که برای خانواده هایشان نیز نامعلوم باقی می ماند از دنیا می رفتند اما امروز به موقع و حتی از بدو تولد تشخیص داده می شوند و داروی مناسب را دریافت می کنند و طبیعی است که با توجه به قیمت بالای این داروها این موضوع هزینه های دارویی کشور را افزایش داده باشد. البته این داروها لزوما درمان کننده کامل بیماری نیستند و گاهی فقط چند سال به زندگی بیماران اضافه می کنند یا کیفیت زندگی شان را بهبود می بخشند اما این موضوع نیز طبق اصول اخلاقی دلیلی بر ممانعت از ارائه این داروها به بیماران نیست (هرچند این به معنی اختصاص سهم سایر بیماری های مهم به این دسته امراض نیست). به رغم موضوعات فوق و با وجود بهبود شرایط در اکثر بیماری ها، بر اساس مطالعات انجام شده تشخیص بیماری و مصرف دارو در برخی بیماری ها همچنان در حد پایین تر از میزان مطلوب قرار دارد. نمودارهای ابتدای مطلب و این صفحه درصد آگاهی نسبت به فشار خون و دیابت در استان های مختلف در سال 2016 را نشان می دهد. اگر ناآگاهی از ابتلا به بیماری را حداقل به عنوان یکی از دلایل مصرف کم داروهای بیماری های مزمن فوق الذکر بپذیریم، می توان این گونه برداشت کرد که همچنان تشخیص بیماری های غیرواگیر و درصد پوشش درمان برای بیماران با حد ایدئال فاصله دارد و پرکردن این فاصله منجر به افزایش هزینه های دارویی نیز خواهد شد زیرا هم بیماران بیشتری روی دارو قرار می گیرند و هم با تشخیص به موقع و مصرف داروی مناسب طول عمر بیشتری خواهند داشت و طول عمر بیشتر هم
یعنی افزایش مصرف دارو!
دارابودن صنعت بومی داروسازی و عدم الزام به رعایت پتنت
توان تولید داروها در کشور اعم از داروهای شیمیایی و بیولوژیک از یک سو و فرصت فعلی از نظر اجرانشدن قوانین حقوق مالکیت فکری به خصوص پتنت و test data از ابعاد مختلف روی اندازه بازار تأثیرگذار بوده است. تولید داروهای جدید توسط شرکت های داخلی در بازه زمانی که دوران انحصار پتنت داشته اند، در مواردی که داروی مورد نظر به شکل وارداتی در کشور موجود بوده، قاعدتا در کوتاه مدت منجر به کاهش قیمت و صرفه جویی شده است اما از طرفی هم با کاهش قیمت، تقاضا از سمت بازار برای این داروها بیشتر شده و شاید ابعاد کلی بازار آنها در بلندمدت کوچک نشده باشد. در مواردی هم که قبل از تولید دارو در کشور نمونه خارجی آن اجازه واردات پیدا نکرده بوده، ارائه دارو توسط شرکت های داخلی احتمالا به نوعی منجر به افزایش هزینه شده است. از طرف دیگر به دلیل سیاست های به ظاهر حمایتی دولت از تولیدکنندگان در سال های قبل سختگیری ها و موانعی که بر سر واردات و فروش داروهای خارجی مطرح بوده، در مورد داروهای داخلی کمتر اعمال شده است. شاید بتوان ادعا کرد دارابودن صنعت بومی خود یکی از عوامل زمینه ساز توسعه بازار است.
روند رشد سایر بخش های حوزه سلامت نسبت به دارو
طبق داده های حساب های ملی سلامت که معتبرترین اطلاعات مالی قابل دسترسی بخش سلامت محسوب می شود، سهم دارو و تجهیزات پزشکی سرپایی از کل هزینه های سلامت در سال های 80 تا 95 روندی تقریبا ثابت داشته است. در واقع افزایش اندازه بازار دارو متناسب با افزایش اندازه سایر بازارهای حوزه سلامت (مانند خدمات بیمارستانی، تشخیصی، خدمات سرپایی، توان بخشی و…) اتفاق افتاده است. شاید بتوان این گونه برداشت کرد که رشد اندازه بازار دارو در ادامه توسعه سایر زیربخش های حوزه سلامت اتفاق افتاده و پدیده ای مستقل نبوده است در این صورت برخی ادعاها مبنی بر اینکه سودجویی داروسازان و شرکت های دارویی منجر به بزرگ شدن بیش از حد بازار دارو شده است نیز رد می شود.
روند پیش روی بازار دارو در دنیا
یکی از نکاتی که روی الگو و اندازه بازار دارو در ایران و هر کشوری تأثیرگذار است، روندهای جاری در بازار داروی دنیاست. برای این منظور بررسی پایپلاین شرکت های چندملیتی مطرح در حوزه دارو و همین طور روند تأییدیه های سال های گذشته بسیار کمک کننده خواهد بود. مطالعه تعداد ملکول های دارویی جدید که در هر سال وارد بازار دارویی دنیا می شوند، نشان می دهد که بیشترین رشد (حدود صددرصد) در دسته دارویی انکولوژی بوده و با توجه به پایپلاین تحقیق و توسعه شرکت ها، این رشد در پنج سال آینده همچنان ادامه خواهد داشت. پس از آن داروهای بیولوژیک و در مرتبه بعدی داروهای بیماری های نادر (اورفان) رشد بالایی داشته و خواهند داشت.
نقش وزارت بهداشت و بیمه ها در شکل دادن آینده بازار
دولت و اجزای مختلف آن با ابزارهایی که در اختیار دارند این امکان را دارند که جهت حرکت بازار دارویی کشور را تعیین کنند. مهم ترین ابزارهای دولت اینها هستند: بیمه سلامت، فهرست دارویی کشور، ایجاد فضای رقابت پذیری در بازار و نحوه قیمت گذاری محصولات داخلی. البته هر کدام از این موارد جای بحث فراوان دارند. قاعدتا به دلایل طرح شده در این مقاله، رشد اندازه بازار دارویی کشور در سال های پیش رو روندی مثبت خواهد داشت اما هنر نهادهای دولتی حوزه سلامت می تواند این باشد که این رشد بازار را به سمت و سویی هدایت کند که بیشترین بهره را برای سلامت جامعه و بیماران به همراه داشته باشد. شاید یک سؤال خوب این است که اگر قرار باشد در سال 1404 بازار دارویی 10 هزار میلیارد تومان بزرگ تر از بازار امسال شده باشد بهتر است این رشد بازار بیشتر از توسعه کدام گروه های درمانی اتفاق افتاده باشد؟ دیابت؟ سرطان؟ داروهای اعصاب و روان؟ یا…؟ آیا امروز وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو پاسخی برای این سؤال دارند؟
قاعدتا اگر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو به این سؤال فکر نکرده باشند، نخواهند توانست برنامه ای برای جهت دادن به بازار دارویی کشور طراحی و پیاده کنند و شکل بازار آینده را برایند روندهای حاکم بر بازارهای جهانی و شدت و ضعف به کارگیری ابزارهای سیاست گذاری داخلی که البته لزوما متولیان یکسانی نیز ندارند، تعیین خواهند کرد. اما اگر اهداف با توجه به شناخت صحیح از شرایط حاضر و نیازهای آینده مشخص شده باشند، دولت این امکان را خواهد داشت تا با مجموعه ای از اقدامات و سیاست گذاری ها اهداف تجاری شرکت های دارویی را نیز با سیاست های کلان سلامت هم راستا کند و به اهداف تعیین شده نزدیک شود.
